本章講述的醫療保險包括：重大疾病保險和商業醫療保險。
重大疾病保險
重大疾病保險是指由保險公司承保的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當被保險人患有上述疾病時，由保險公司對被保險人所支付的醫療費用給予適當補償的商業保險行為。根據保費是否返還來劃分，重大疾病保險可分為消費型重大疾病保險和返還型重大疾病保險。
重大疾病保險承保的重大疾病種類
重大疾病保險所指的重大疾病主要包括：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術、造血干細胞移植術、終末期腎病（慢性腎功能衰竭尿毒症期）。除這幾種疾病外，保險公司還可以選擇保險其他重大疾病。
重大疾病保險的除外責任
因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：
1.投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害。
2.被保險人故意自傷、故意犯罪。
3.被保險人主動服用、吸食或注射毒品。
4.被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛執照駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車。
5.被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病。
6.戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂。
7.核爆炸、核輻射或核污染。
8.遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。
重大疾病保險的作用和特點
抵禦人生重大風險
有關數據表明，人的一生罹患重大疾病的概率高達70％左右。目前重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上（不包括康復費用和誤工費用）。那麼，我們靠什麼來抵禦重大疾病造成的巨大風險呢？
重大疾病保險所保障的重大疾病通常具有以下三個基本特徵：一是病情嚴重，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是治療花費巨大，此類疾病需要進行較為複雜的藥物或手術治療，需要支付高昂的醫療費用；三是不易治癒，病程會持續較長一段時間，甚至是永久性的。重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、手術治療所花費的高額醫療費用；二是為被保險人患病後提供經濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。
定額給付
重大疾病保險是以疾病為給付保險金條件的疾病保險，即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種重大疾病，無論是否發生醫療費用或發生多少費用，都可獲得保險公司的一次性定額補償。
比如，你投保了30萬元的重大疾病保險，哪怕你只交納了一年的保費，只要你罹患重大疾病後被確診，保險公司會按照投保額30萬元進行理賠，而不是按照你已經交納的保險費進行理賠。
重大疾病保險人人都適合
有的人可能會說：我有了社會醫療保險而且單位福利也不錯，所以沒有必要買重大疾病保險了。實際情況果真如此嗎？我們來看看社會醫療保險的保障範圍：
1.社會醫療保險只報銷因疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能報銷。
2.社會醫療保險不對非工作期間發生的意外傷害和意外醫療責任進行賠付。
3.無論意外身故還是疾病身故，社會醫療保險都是沒有身故賠償的，身故後只是返還當時個人賬戶的金額，而且這部分金額是很少的。
4.社會醫療保險報銷或者單位報銷是一個先支出再補償的概念，這就意味著即使屬於賠付範圍，你也必須先支出，才能在這個基礎之上報銷，而且報銷的數額不會大於開支總額。不在醫保藥品清單目錄上的進口藥和營養藥是不能報銷的。
5.社會醫療保險對醫保人員的保障是「保而不包」的，社會醫療保險有起付線限制，額度內的費用需要自付，住院費用和大病醫療的自付比例和金額相對都比較高。
6.社會醫療保險重在保障，支付的標準以保障被保險人基本生活為前提，對於追求高品質生活的人來說是遠遠不夠的。
所以，對於有社會醫療保險的人來說，重大疾病保險可作為一種必要的補充，而對於沒有社會醫療保險的人來說，重大疾病保險尤其重要。
購買重大疾病保險要注意的問題
1.瞭解保險責任。現在中國保險行業協會與中國醫師協會合作，已經對我國重大疾病保險產品中最常見的25種疾病的表述進行了統一和規範。你要仔細閱讀保險合同中對重大疾病的定義，知道自己得到了哪些保障。重大疾病給付指被保險人被確診為首次患有約定的重大疾病中的一種，保險公司將按照約定金額理賠。滿期給付，也就是人們常說的「保費返還」，是指保險合同期限屆滿時，如果被保險人仍然健在，並且沒有發生過重大疾病的理賠，則保險公司將給付滿期保險金，保險合同終止。
2.責任免除。責任免除是指保險公司按法律規定或合同約定，不承擔保險責任的範圍。責任免除條款內容會在合同中以列舉方式出現，比如：自殘、犯罪、吸毒、先天性疾病、艾滋病、戰爭、核輻射等。在投保前，你要通讀一遍這些責任免除條款，知道在哪些情況下，保險公司是不承擔保險責任的。
3.保費交納。保險合同條款中通常會寫明投保人應當以什麼樣的方式交付保費、交費的最後時限等，投保人應當按照保險合同約定及時交費，防止保單中止或者失效。
4.保險金的領取。一旦發生保險事故，被保險人應與保險公司取得聯繫並索賠，特別要注意應在多長時間內向保險公司提出申請，申請時應提供哪些文件等，以免自己遭受損失。
購買重大疾病保險的預算
購買重大疾病保險要考慮以下幾方面的因素：
第一，要衡量自身的經濟狀況、社會醫療保障、單位福利保障，測算出自己目前已經擁有的保障是多少。
第二，假設自己不幸罹患重大疾病所需要的費用，該費用主要包括三個部分。一是醫療費用中社會醫療保險不能報銷的自費醫療費用及可報銷費用中需自付的部分。社會醫療保險目前最高報銷額度為18萬左右，1200元起付，大概報銷比例為70％，由此可以推算在此項費用中自己大概需要補充10萬左右。二是收入方面的補償，也就是說在被保險人患病不能工作的這段時間，收入減少帶來的損失。一般罹患重大疾病至少需要1年以上的休養時間，由此推算，在此項目中自己大概需要補充一年的工資費用。三是後期療養費用，比如吃營養品，請護工（保姆），理療費用等，大概的最少花費為5萬元左右。如果你的年收入在10萬元左右，按照這三個花費大概可以預估出最低需購買的重大疾病保險保障金額為25萬~30萬元。
第三，你在確定好保障金額後，再開始分析目前家庭的經濟情況。一般交納的保險費在家庭年收入的10％以內，就不會對家庭經濟造成太大的壓力。目前市場中的重大疾病保險，可以分為消費型產品和返還型產品兩個類別。我建議購買重大疾病保險盡量購買消費型產品。
第四，要注意各個險種的合理搭配。
商業醫療保險
商業醫療保險是指由保險公司經營的、營利性的醫療保障保險。投保人交納保險金，在被保險人罹患疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用補償。
我國商業醫療保險面臨的問題
目前我國商業醫療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。雖然醫療保險的投保價格超出了百姓的承受能力，但經營此項業務的許多保險公司仍然不賺錢，這主要是由以下原因造成的：
第一，投保人的逆選擇。所謂逆選擇是指投保人在得知自己得病時才去投保，並以各種手段欺瞞保險公司的檢查，投保後保險公司不得不依照保險合同條款支付其醫療費用。
第二，道德風險。道德風險是指被保險人（病人）和醫生聯合起來「算計」保險公司，採用小病大治、開空頭醫藥費的方式，使保險公司支付高額費用。在有些地方，甚至出現了人不住院，只在醫院虛開床位騙取保險費的現象。
商業醫療保險的種類
普通醫療保險
普通醫療保險是醫療保險中保險責任最廣泛的一種，保險公司承擔被保險人因疾病和意外傷害支出的門診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般採用團體方式投保，或者作為個人長期壽險的附加責任險投保，一般採用補償方式給付醫療保險金，並規定每次的最高限額。
意外傷害醫療保險
意外傷害醫療保險負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費，一般作為意外傷害保險的附加責任險。該保險通常採用補償方式給付醫療保險金。保險合同中不但規定保險金額，還規定治療期限。
住院醫療保險
住院醫療保險負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時支出的醫療費用，不負責被保險人的門診醫療費。保險金給付既可以採用補償給付方式，也可以採用定額給付方式。
手術醫療保險
手術醫療保險屬於單項醫療保險，只負責被保險人因施行手術而支出的醫療費，不論是門診手術治療還是住院手術治療。手術醫療保險可以單獨承保，也可以作為意外傷害保險或人壽保險的附加險投保。採用補償方式給付的手術醫療保險，在保險合同中只規定累計保險金最高給付限額；採用定額給付的手術醫療保險，保險公司只按照被保險人施行手術的種類，定額給付醫療保險費。
特種疾病保險
特種疾病保險以被保險人患特定疾病為保險事故，當被保險人被確診患了某種特定疾病時，保險人按約定的金額給付保險金。一份特種疾病保險的保險單可以僅承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病。保險金的給付一般採用定額給付方式，保險公司按照保險金額一次性給付保險金後，保險合同終止。
商業醫療保險與社會醫療保險的區別
第一，兩者屬性不同。商業醫療保險是保險公司運用經濟補償手段經營的一種險種，是由保險人與投保人雙方按照自願原則簽訂合同來實現的，保險公司可以從中營利。而社會醫療保險是國家根據《憲法》規定，為保護職工身體健康而設立的一種社會保障制度，是國家或地方政府通過立法方式強制執行的，不取決於個人意志，具有非營利性質。
第二，保險對像和作用不同。商業醫療保險以自然人為保險對象，其作用在於當投保人因意外傷害或疾病而支出醫療費用時，可獲得一定程度的經濟補償。社會醫療保險主要以勞動者為保險對象，當勞動者因患病就醫而支出醫療費用時，由社會保險部門或其委託單位給予基本補償，有利於社會安定和維護社會公平。
第三，兩者的權利與義務對等關係不同。商業醫療保險的權利與義務建立在合同關係上，任何一個有完全民事行為能力的自然人和法人，只要與保險公司自願簽訂保險合同並按照保險合同規定交納了保險費，其本人或成員就能獲得相應的保險金給付的請求權，保險金額的多少取決於所交納的保險費數額的多少，即保險公司與投保人之間的權利與義務關係是一種等價交換的對等關係。而社會醫療保險的權利與義務關係建立在勞動關係上，只要勞動者履行了為社會勞動的義務，就可以享受社會醫療保險待遇，勞動者交納少量的保險費，就可以得到較高的保障，也就是說勞動者領取的保險給付金與其所交納的保險費數額並不成正比例關係，即權利與義務關係並不對等。