李劍閣:醫療體制改革
演講者：
李劍閣，江蘇南通人，畢業於南京師範大學數學系，中國社會科學院經濟學碩士。曾任國家經濟貿易委員會政策法規司司長、國務院證券委員會辦公室主任、中國證券監督管理委員會副主席，1998年3月起任國務院經濟體制改革辦公室主任。後任國務院發展研究中心副主任。
他對國家政策的制定有著很大的影響，也是國家政策制定智囊之一。同時，他在學術方面也有很高的造詣。
事實上，我所學習的專業和醫療衛生方面的關係並不是很大，多年來我主要在宏觀經濟方面從事政治研究工作。但是在上一屆政府中，我在國務院體改辦李嵐清副總理的領導下做了5年醫療衛生體制改革方面的工作，並且參與了體制改革方案的制定以及很多的協調工作。之後，因為國務院體改辦跟國家計委合併成立國家發改委，我就到了國務院發展研究中心。雖然現在我不從事這方面的工作了，不過由於曾經做過一段時間，對醫療衛生方面還是很有興趣，經常對此結合自己的所學做一些經濟學方面的思考。
今天我決定換一個角度來講兩個大的問題：一個是醫療衛生體制改革的經濟學思考，第二個是我理解的醫療衛生體制改革應該遵循的幾個原則。
關於醫療衛生體制改革的經濟學思考
我想從五個方面來談一談我對醫療衛生體制改革的經濟學思考。
第一，關於醫療費用不斷上漲的問題。大家都知道世界各國的醫療衛生體制、醫院醫療費用都飽受爭議，有不少國家的老百姓都抱怨他們國家的醫療體制是一個既浪費又昂貴的體系。那麼怎麼來解釋這件事情呢？
我們知道，每一個人在健康方面支付的價值是和生命價值相關的，而生命是無價的，就是說它是沒有價格可以衡量的。也正是由於生命無價，導致了醫療費用的增長，尤其是在解決溫飽以後，醫療費用的增長速度一直高於GDP增長的速度。以美國為例，美國在1960年時國民醫療費用的支付占GDP的5.3％；到了1980年，醫療費用占GDP的8.9％；1990年醫療費用佔到整個GDP的12.2％。而到了2000年，醫療費用已經佔了GDP的13.5％。美國人醫療費用支付占GDP比例越來越高。
當然我們國家也不例外，當溫飽問題解決以後，人們在醫療費用上的支付也是越來越高。另外我們可以看到一個數據，比方說美國，在1992年醫療保健方面的支出已經取代了食物和煙草，成為美國居民第一位的支出。1997年美國居民收入的17.4％用於醫療保健，只有15.1％用於食物和煙草，15.1％用於住房，這些數據都表明，當一個社會達到小康水平以上，或者富裕程度越來越高的時候，人們的醫療費用支付也會越來越高。絕大多數人是可以為了自己的健康，特別是自己的生命支付出身上最後的錢的，這是現在全世界各國醫療費用不斷上漲的一個重要原因，即健康的價值取決於生命的價值，而生命是無價的。
第二個原因是，與其他國家一樣，我們國家有些地方還有特殊的情況。比方說在西方，戰後（嬰兒潮）成長起來的人現在已經逐步進入退休年齡，整個社會也慢慢在進入老齡化。而對於我們國家來說，有很多統計數據表明，中國從一個相對年輕的社會進入一個老齡化社會所需要的時間比西方社會要短得多。我曾經看到過一些數據，說一個人在60歲（也有人說是在65歲）以後他治療所需的醫療費用大概佔其一生醫療費用的一半，當然這是用大數定律來統計的。那麼在他生命垂危的最後一年，他可能又支付了一半當中的一半。因此當一個社會進入老齡化以後，全社會醫療費用的上漲是不可避免的。1949年以後，對於我國來說整個社會安定了，大家的生活水平也逐步提高了，人口出生率在一段時間內非常高。實行計劃生育以後，人口過快增長才抑制下來，但是在那個時候形成了一個人口出生高峰，而在這個高峰出生的人到現在已經逐步進入退休年齡，這就導致了今後幾十年內，可能是20年，或者是30年，是中國醫療費用猛漲的一個時期，所以這是有它客觀因素的。
第三個原因就是，中國到2003年末，人均收入才達到1000美元，還是一個中低收入水平的發展中國家。在經濟全球化下，我們是有可能分享到全世界已經獲得的關於生命科學和醫療方面的成果的。我們沒有理由說，當生命出了問題，或者健康出了問題時，因為沒錢而沒有資格享用這些成果。大家都有這樣一個願望，願意為自己的健康和生命分享人類最先進的成果。而這就是我們現在所遇到的一個尷尬，因為我們的經濟水平沒有達到這個高度，但是先進的東西卻不可阻擋地會傳到中國來，中國的老百姓為了自己的健康或為了自己的生命，有可能願意享受最先進的醫療和保健的一些手段，那麼這個費用肯定是很高的，和我們人均收入1000美元是不相稱的，這也是我們國家醫療費用上漲的一個重要原因。
當然我們都知道，醫療費用上漲受到了社會上普遍的批評，我知道醫院的壓力也很大。因為老百姓通常覺得醫院救死扶傷是天經地義的，而他們沒有足夠的錢來支付高昂的醫療費用也是沒有辦法的，因此他們常常對社會提出比較高的要求，更是不滿意醫療費用上漲。根據我們前面的分析，從全世界的趨勢來看，21世紀是生命科學和醫學突飛猛進的時代，可以預見未來一二十年，或者更長一段時間內醫療費用還會以很快的速度增長。但即使是在最富裕的國家，我相信國家也不可能滿足每一個需要器官移植的患者進行手術所需的昂貴費用，只能滿足那些有支付能力的患者而已。在其他的國家，不管是福利非常好的國家，還是市場化程度比較高的國家，不可能對每一個患者都提供令其最滿意的服務，因為最終要受到患者支付能力和社會承擔能力的約束。因此我們國家提出的醫療保險制度中的低水平、廣覆蓋，我認為只能說是一種無奈的選擇，因為我們人均收入也只有1000美元，我們不可能也沒有能力建設高水平的醫療保險制度。但是同時我們是一個社會主義制度的國家，我們又需要讓大多數人享受醫療保險，所以我們提出的是低水平和廣覆蓋的概念。
我所說的對醫療衛生體制改革的經濟學思考的第一個結論就是全社會對醫療衛生方面的不滿意，從某種意義上講，恐怕在很長一段時間裡是會存在的，並且在任何一個國家也都是存在的，都是不能完全滿足人民的需求的。我們常常會看到在醫院裡一些已經死亡的病患家屬在鬧事，他們總是覺得醫院沒有盡最大的努力。但是大家都知道，人總有一死，醫院是無法完全滿足家屬的所有願望的，當然這裡面除了現在醫療水平以外，還有一個費用約束的問題。所以總的來講，如果從比較現實的角度看，我們國家將來的醫療衛生體制也是以我們現有的國家GDP水平和方方面面的制約所形成的這種供給能力作為一個約束條件，然後用我們最大的努力設計一個好的體制，建立一個合理的佈局等等，盡最大可能來滿足全社會的需求，恐怕這個也是今後醫療體制改革的一個基點。
第二，醫療衛生體制方面存在信息不對稱的問題。大家都知道信息不對稱的問題是經濟學這幾年來一個新的研究成果：就是在經濟學中，對社會中很多的經濟現象用信息不對稱來加以解釋。約瑟夫·斯蒂格利茨（Joseph·E·Stiglitz）和另外兩位美國教授喬治·阿克爾洛夫（George·A·Akerlof）、邁克爾·斯彭斯（A·MichaelSpence）就是因在對充滿不對稱信息市場進行分析的領域所作出的重要貢獻而獲得了2001年的諾貝爾獎。他們提出這個問題的時候，在教科書當中講了這麼一個例子：在賣二手車的地方，賣車的永遠是內行，因為他就是吃這碗飯的，他終生從事賣二手車這個行業，因此他對車的情況瞭如指掌，二手車能使用的年限、隱含的一些損傷等，他是最清楚的。而買車的人則不可能老是買二手車，他一生當中只可能買幾次二手車，因此他不可能是專家。因此約瑟夫·斯蒂格利茨說在這個行業是存在著信息不對稱的問題的。
再比方說保險，保險公司面臨一個很大的問題，就是願意到保險公司投保的人可能正好是風險最高的人，例如一個開車非常莽撞的人，他可能首先想到要去買保險，因此保險公司在吸收投保戶的時候，也存在著一個信息不對稱的問題，而且因為信息不對稱還會存在道德風險的問題。我們國家的保險公司還會遇到很多騙保的人，騙保也是由於信息不對稱引起的。那麼用信息不對稱的原理來解釋我們現在醫療衛生體制方面的問題，就會發現在醫生和患者之間也是有信息不對稱的。因為醫生在疾病方面是專家，他每天要重複接收類似的病人，因此他積累了足夠的經驗。但是病人生這個病可能一生中只有那麼一次，久病成良醫那是另外一種情況，大部分的病人對自己所患的病是一無所知的。甚至當他被推進手術室的時候，他也不瞭解、也無法選擇接受什麼樣的治療。一些經濟學著作在以醫療衛生為研究對像時說，病人在接受治療的時候，第一他沒有任何主動權，第二他是不可選擇的。因此這裡面就存在著一個信息不對稱的問題。
再比方說醫院裡面用什麼藥、該做什麼樣的檢查，這個當然都是聽醫生的，病人是無可選擇的。所以有可能這裡面就產生了某一些醫生不遵守醫療道德規範，欺騙患者的問題。但是因為信息不對稱，也有可能是患者無端抱怨醫生，他不知道這個病該怎麼治，醫生即便提供了正確的醫治辦法，但是由於病人對所知的信息不夠，它也可能成為患者和患者家屬無端抱怨醫院和醫生的一個原因。這就是用信息不對稱來解釋現在患者和醫院存在的一些矛盾。
除了在醫療方面存在信息不對稱的問題之外，在醫院和社會保險、患者和社會保險之間也存在一些信息不對稱。因為從前幾年開始我專門從事社會保障制度改革以及醫療保障制度改革的研究，我到各地調查之後發現這個問題非常之大，醫療保障制度中的費用控制和管理非常困難。在這個過程中，我也接觸過很多國外從事醫療保險、健康保險的保險公司以及一些提供社會醫療保險的政府官員，他們都覺得這個事情非常困難。因為這也是信息不對稱的，病人有什麼病，用了什麼藥，保險公司不見得能充分掌握，所以就會出現病人騙保的問題，甚至出現了醫生和患者合謀騙保的問題。有意思的是，我記得有一次到西部某一個省作調研，當地向我反映了這麼一個情況，說有一次一位離休幹部去世了，組織上就問他的家屬家裡有什麼困難，家屬居然說他們家最大的困難就是大家沒法看病了。為什麼呢？原來離休幹部去世之前，全家人的看病費用都是用這位離休幹部的賬戶報銷的，因為離休的幹部常常是報銷百分之百的醫藥費，這種情況就出現比較多。據說國外冒名頂替去看病，然後騙保險公司保費的情況也是時有發生的。
這裡所說的都是我運用所學的經濟學中關於信息不對稱的問題，來思考的醫療保障制度。因為我既參與過醫療保障制度改革，也參與了養老保障制度的改革，兩相對比之下我就感覺到，相對而言，世界各國的養老保險制度改革要比醫療衛生保險制度改革稍微簡單一點，原因就是信息對稱程度不一樣。比方說養老保險制度改革，作為一個勞動者在一定的法律制度下，或者在一定的體制下，他什麼時候開始工作，就什麼時候開始交納養老保險的費用。當然也有各種各樣的體制，有的是搞先收先付、社會統籌的；有的是社會統籌和個人賬戶相結合的；有的國家是百分之百的個人賬戶，全靠個人積累的。
那麼我在做這些工作時，用信息論的思維方法去分析，養老保險制度改革應該這樣：他什麼時候開始工作，就什麼時候交費，一旦退休，就開始按一定比例領取養老金，領到他去世那一天為止，這件事情就結束了。這個信息非常充分，不存在很嚴重的信息不對稱。我曾聽香港證監會主席說，他在馬來西亞工作的時候發現，有一個人死了好多年還在領養老金，是有人把那個死者的手指頭砍下來，用他的指紋冒領的，領了好幾年。這當然會發生，但相對來說已經是比較好管理的了。全世界所有負責醫療衛生體制改革的人都感覺到，醫療保險制度的建立之難，就難在信息不對稱。因為一個人投保以後，比如他投商業保險的時候，原來的健康狀況保險公司是很難充分掌握的，也許他剛投保就開始花錢，所以他可能是一個風險非常高的投保客戶。那麼他在生病的過程中，到底要生多少種病，每一種病要花多少錢，這個信息，無論是社會保障體系，還是商業保障體系都是無法充分掌握並加以控制的。所以世界上公認的就是，醫療保障制度的改革比養老保障制度的改革要難得多，難的原因就是信息不對稱。
第三，關於政府管制的合理性和有效性。我們都知道，信息不對稱從經濟學上講，也就是市場失靈的問題，說的是在信息不對稱的情況下，完全依靠市場是無法健康運轉的。因此這個時候需要政府的介入，所以從某種意義上講，政府的管制、管理、監管是完全必要的。另外醫療衛生方面還有一個因素，就是它的外部性。我們都知道，在我們這個社會中，有一些事情自己是可以負責任的，對其他任何人不會產生影響，這就是完全內部性的。而有一些是你在做事情，但是對別人會產生影響的，那麼就具有了外部性。疾病有很多是具有外部性的，比如傳染病，一個人生病了對全社會都是有影響的。所以政府對傳染病是有責任的，全世界任何一個負責任的政府都非常重視疾病控制，尤其是傳染病的控制。這也包括了對非傳染病的控制，比方說心血管病、糖尿病，我們的疾病控制中心也會在人們得病以前做很多宣傳，讓社會上的人少得這種病，讓整個社會為這樣的疾病少支付一些費用，同時讓每一個公民的生活質量更好，成為一個能夠對社會有貢獻的勞動者。
所有這些都是有外部性的，不是說個人的事情，這種情況下政府的干預是完全必要的。但是就和證券、金融方面的監管一樣，信息不對稱，政府要監管，但是一旦監管過度，尤其是錯位監管，就可能產生和監管之前的預想不一樣的結果。因此關於醫院管理體制改革，從上一屆政府開始就非常重視，李嵐清副總理始終認為醫療主管部門不應該成為「總院長」，他應該站在全社會的角度去監管醫院。因為如果只是作為「總院長」，將來會有一個問題，就是今後的醫院不一定都是國家辦的，它可以是結合多種社會力量辦醫。如果衛生廳只是站在國有醫院總院長的角度，就無法對社會各種醫療機構進行比較公正的監管，這是其中的一方面。另一方面則對國有醫院的發展也是一個制約，因為這就相當於一個企業政企不分，你既然是院長，你就應該負起責任來，對醫院的發展和日常的管理負起責任。如果上面老有人管著你，就有可能影響醫院的發展。所以我覺得應該合理地界定政府在醫療衛生這個行業中的作用，既不能無所作為，完全無為而治，也不能過度地管制和錯位地監管，這是需要研究的一個問題。
第四，關於激勵機制和價格機制的問題。有人曾說我們醫療衛生的行業具有自然的屬性，即它的經濟性，同時又具有社會屬性，就是它的福利性。有時候過分強調它的福利性和社會屬性以後，就會產生總是要以醫生、醫院對社會做無私的奉獻而不考慮其自身應該得到的利益的想法。尤其是我們目前絕大部分醫院都是非營利性的。如果說因為它是非營利性的，所以醫生就應該為大家做奉獻，而可以不太重視醫生自身應有的利益，我認為這種思想就有偏差。但同時我們又不能過分地強調醫院的經濟性，因為它畢竟是一個救死扶傷、發揚人道主義的地方，它確實有它的一個社會屬性。
所以世界各國在這個問題上都有一個平衡的措施，都會保留一些公立的或者帶有福利性質的醫院，為社會底層的、沒有支付能力的一些弱勢群體提供最基本的醫療衛生方面的服務。同時又會允許一些醫院是營利性的，對那種有支付能力的、願意享受比較高水平醫療服務的人，也要提供相對應的服務。因為我們既然是搞市場經濟，市場經濟的特點就是能夠通過市場機制，提供適應社會各個階層的服務。可是這樣就會產生一個問題，就是對於那些非營利性的公立醫院，我們怎麼來解決它的激勵機制？我們都知道醫院的收入來自三個部分，第一部分是財政補貼；第二部分是診療費用，可能也包括一些設備檢查費用；第三個是藥品銷售過程中產生的收入。
我在從事醫療衛生體制改革的過程中深深地感覺到，我們現在的體制，說得不好聽，從某種意義上說是一個「逼良為娼」的體制，因為我們現在給醫院的財政補貼，我知道在有些地方可能僅僅夠支付水電費和退休人員的工資，80％∼90％以上的費用要靠醫院自己創收。醫院創收就剩下兩個渠道，一個是診療費用的收入，一個是消費藥品的收入，但是這個診療費用又管得死死的。我有時候到一些縣醫院調查，縣醫院的人就抱怨，說他們改革開放以前掛號費是五分錢，當他們要從五分錢漲到一毛錢的時候引起了一場軒然大波，因為它的上漲幅度達到了百分之百，人大不通過。可是它的住院病房收費又非常低。因為這幾年各地醫療條件有很大的改善，我看到有的時候兩個人的病房還帶一個簡單的衛生間，物價局卻規定只能收一二十塊錢的住院費用。周圍很多旅館的條件還沒它好，但是價格卻比它貴得多。
醫院還要提供醫療方面的費用，住院費那麼低，作為一個醫院怎麼能夠做到收支的平衡？先不用說房屋、醫療設備等硬件的更新，就是連日常的費用開銷都無法支付，水電費都支付不了，那它也就只剩下一條路可走了，就是前幾年我們政府允許的以藥養醫。可是完全依賴以藥養醫到今天又使得問題非常多，令社會方方面面的意見都非常大，所以當時我在李嵐清副總理的領導下從事這個工作的時候，我始終非常體諒醫院的難處。當時我跟其他部門協調的時候特別重視這個問題，我強調，不管我們怎麼改革，都不能以犧牲醫生現在已有的收入、犧牲醫生應該得到的利益為代價去進行醫療體制改革。
因為我們都知道不管哪一個國家，醫生應該是屬於社會上高收入階層，我們總不能要求一個辛辛苦苦在國外學了10年才可能有處方權，或者才有資格動刀的醫生犧牲自己的利益。中國屬於普及性的醫學教育，國外是經營性的醫學教育。不管怎麼說，一個醫學院畢業出來的學生，你不能要求他比任何一個同等學力的人收入低得多，這是不能被人接受的，也是做不到的，我們不能要求他憑著覺悟來做到這一點。所以我個人認為，在這個方面我們不能迴避這些問題，要把它擺出來，這樣才能進行下一步的醫療體制改革。從某種意義上講，前幾年醫療體制改革總的方向是對的，但是有一些基本的問題其實沒有解決，因此我們先前的步子走得就很慢。
我注意到在2005年召開的全國衛生工作會議上，吳儀副總經理進一步強調要進行城市醫療衛生體制改革。但是我希望前面提到的這些問題能夠把體制研究得很透徹，這樣下一步改革才能夠被各方面接受，也才能使醫院和廣大醫生心悅誠服地去配合這項改革。總的來講我們的診療費用應該有一個比較合理的提高，因為診療費用是醫生提供醫療服務的一個價格，現在是被嚴重地低估了。前不久我的一個朋友在北京的某一家大醫院做了一個肺部的手術，因為他是在香港的保險公司進行商業保險的，結果他拿著這個醫院的一大堆發票到香港報銷的時候，人家就覺得非常奇怪，因為他整個的手術費用大概只有8000元錢，但是他的各種檢查和住院的費用，據說總數達到了二十幾萬元人民幣。香港的保險公司就看不懂了。我認為這就跟我們國內的價格體系嚴重扭曲是有關係的，跟國際完全不接軌。
所以我覺得今後要解決醫院激勵機制和醫生的激勵機制問題，首先不能損害他現在已有的、合法的、合理的收入，因為他本身就應該得到一個比較高的回報。因此就要找出另一個路子，不能一味地為了降低費用，讓醫生承擔社會應該承擔的費用。
最後我想講點關於公平和效率的問題。大家都知道，公平和效率的問題是經濟學當中一個非常基本的問題，而這在醫療衛生體制改革方面也是一個非常重要的出發點。眾所周知，我們社會主義是比較強調公平的，後來我們建設社會主義市場經濟以後，又講到效率和公平要兼顧。在十多年前黨的十四屆三中全會中，我們首先提出了「效率優先，兼顧公平」這麼一個改革的思路，一直到十六屆三中全會我們仍然保持了這樣的提法。但是在醫療方面，這個問題就顯得更加突出。一般來說，我們每一個公民都應該享有基本的醫療服務，我們大部分人，特別是城市人，已經納入了醫療保險體系，那麼有的人就會提出來，既然如此還不如政府多收點稅，我們每個人看病都享受公費醫療，來一個免費的治療行不行？我們知道世界各國，有的政府醫療費報銷的多一些，有的政府報銷的少一些，當然各國體制也是不一樣的。現在看起來，我們原先社會主義體制下醫療費用能報銷的比較多一些，甚至達到了「無所不報」的程度，但是這個體制經過檢驗證明是走不下去的。有的西方國家也有報銷比較多的，現在它還在繼續持續下去，但是我們也已經看到這樣的體制有很大的毛病。
比如大家都知道，英國和加拿大都採用政府報銷比較多的體制，但是凡是在那些國家生活過的人，都會說那個國家的問題在於你想要看一個病，如果是要動手術，也許就要在一兩年之後，而慢性病則要等上幾個月。按照經濟學的解釋，你如果不願意付費你可能就要排一個很長的隊，通過排隊來解決醫療服務中的配置問題。現在是只要有錢就能馬上就醫，但是想要免費的，那麼就排隊吧。這樣不就是回到我們改革開放以前，買什麼東西都要排隊的那個程度了嗎？這顯然也是不行的。
大概是在兩年前曾經有一個報道，新加坡資政李光耀老兩口到英國去旅行，突然李光耀的夫人得了腦栓塞，大概晚上9點左右被送到當地一家比較好的醫院，一直等到凌晨都沒有得到任何的處理，原因是有比她病情更嚴重的病人在等待，所以她連掛一個急診號都還要等。後來是新加坡駐英國使館通過外交途徑反映了這個情況，布萊爾可能說了幾句話，但是也不管用。不過第二天的報紙就掀起了軒然大波，說首相利用特權，想為外國的前政要提供特殊服務，這是不對的，因為這個服務用的是納稅人的錢，首相沒有權力做這樣的事情。可是李光耀的夫人得不到及時的救助也是有問題的，因為她可能有生命的危險。後來新加坡航空公司派了一架專機，把新加坡的醫生從新加坡一直送到倫敦，對她進行簡單救治以後，又用專機把她帶回新加坡治療。當時就有很多經濟學家和社會學家對這個現象進行討論。儘管總理的夫人可能也只是普通民眾的一員，沒什麼特殊的，但是不管怎麼樣，從一個普通的患者來說，得了這種病到了醫院還要等待，恐怕至少說明英國這個體制也是存在一定問題的。
也有一些相對比較市場化的國家，會在中心城市的醫院裡提供一些急診服務，這個急診服務是對低收入者提供的緊急救助的醫療服務，收費很低，甚至不收費。但是我最近看到一個報道，說在這種急診室裡擠滿了那些進行常規檢查的患者。大家都知道，既然是常規檢查，他就不應該在急救服務的地方看病，但是因為免費，再加之大部分人也不是很急，所以就在那兒排隊等待常規檢查。這說明了不收費也是會帶來很大問題的。包括香港也存在著這樣的問題，其實香港的醫療體制很完善，特別是對老人的醫療服務非常不錯，收費很低，甚至免費。香港特區政府前幾年請哈佛大學的蕭慶倫教授作了評估，蕭教授告訴我，他的結論是，香港可能有全世界最好的醫療服務系統，但是是不可持續的，它的財政是負擔不了的。
歸根結底這些都是相同的問題，就是我們到底怎麼處理公平和效率。當然我們都知道，經濟學當中有一個說法叫第三方付費綜合征，就是不管幹什麼事情，如果不需要自己花錢的話，那一定就會產生很多問題。有人做過總結，全世界最節省的花錢方式是「我為我花我的錢」，而最不節省的一種方法就是，「我為我花他的錢」，這個「他」指的就是第三方付費。其他的花費也不太經濟，比如說「我為你花他的錢」，這也是一種不太經濟的花錢方式。比方說醫生在開藥的時候，常常為病人花保險公司的錢，或者花社會保障的錢。最經濟的就是「我為我花我的錢」。但是「我為我花我的錢」這種方式有的時候也行不通，因為有的人是自己沒有錢，那麼「我為我花我的錢」就有問題了，於是就產生了一個公平的問題，就是說他雖然沒有錢，可是他這個需求是非常合理的，是值得全社會同情的，那麼怎麼辦？這就需要通過一種公平的制度安排去解決這個問題，所以我們就需要一些社會救助的制度。
因此為了公平和效率，我們在前幾年醫療體制改革當中專門講到要讓一部分醫院從非營利性轉變為營利性，但是我們始終要保持足夠的能為基本醫療提供醫療服務的公立醫院、非營利性醫院，來更好地解決醫療服務的公平和效率問題。另外我們現在實行醫療服務的體制，也是要求個人有一定的付費，然後社會保障通過供給的方式、互相幫助的方式來解決較多部分的醫療費用，從而妥善地解決公平和效率問題。這也是我們醫療體制改革中碰到的問題。
醫療衛生體制改革應考慮的原則
下面我來談談今天的第二個大部分，就是醫療衛生體制改革應該考慮的幾項原則。當然這些原則基本上是跟剛才講的經濟學的一些原理相關的，也是從那兒衍生出來的，所以跟剛才的內容有一些相關。
第一個問題我前面已經提到了，也是我們前一屆政府力圖解決，但是可以說基本上沒有解決的一個問題，就是「以藥養醫」。可以說前一段時間的醫療體制改革，重點就放在解決以藥養醫的問題上，因為這個體制看起來確實有很多的弊端，但是沒有足夠的其他醫院費用補償，所以光想單面突破以藥養醫，確實難度非常大。如果大家回顧一下前幾年城市醫療衛生體制改革就會發現其中有講到要分步走，不是一步到位，醫藥分開的過程先要分賬，賬怎麼分，也是想了很多的過渡辦法，但是我覺得由於問題並沒有被研究得很透徹，所以沒有得到根本的解決，但是「以藥養醫」的問題恐怕遲早還是要加以解決的。前一段時間我們在搞醫療改革的同時，韓國也進行了以藥養醫的改革，引起了一場軒然大波，並引發了全國醫務工作者的罷工，最後不得不把軍隊的醫生派到各大醫院的急診室、手術室去救助那些緊急病人。然後政府就妥協，說片劑分開，針劑就不分開，還是由醫院自己來賣，於是醫院就拚命給病人打針而不讓病人吃藥，這樣看來也沒有根本地解決問題。
第二個方面，我想今後改革還是要注意醫院要提供多層次的服務，醫院要進行分類管理，還要保留一部分非營利性醫院，但是我們也要提倡一些醫院變成營利性醫院。這是第二個問題。
第三，就是要調整現有的醫療資源，要重視區域衛生規劃的工作，要促進醫務人員的流動，提供多層次醫療服務會給整個行業開拓一片新的天地。最近不少人找我，說中國是不是可以像印度一樣，專門形成一個醫療服務的產業，然後對外開放，既讓外國的醫生進來，同時也把外國的病人引進來。印度在2003年大概接待了15萬個國外的病人到印度進行醫療、修養和旅遊的套餐服務，因為印度是一個人文歷史底蘊非常豐厚的國家，很多人也想去旅遊，同時印度的醫生英語也比較好，能夠比較好地和病人溝通，因此印度醫療形成了一個很大的對外開放的產業。現在國內有一些企業集團和地方政府曾經跟我談過這方面內容，比方說海南政府就想在海南找一個風景旅遊區，搞一個比較高檔的醫療服務，讓一些外國人在這個氣候非常宜人的地方進行醫療和修養，同時進行觀光，這個將來可能會形成一個產業。
第四是衛生行政部門要轉變職能，這個問題扯皮很多。比方說各地最強的醫院，常常是醫學院的附屬醫院，但是醫學院現在歸了教育部門，醫學院的附屬醫院到底歸屬是哪裡？前一段時間我為此還做了很多協調工作，這個矛盾非常尖銳，這裡不詳細說了。像這種體制上的漏洞不理順，對整個醫療行業發展的影響是很大的。某一個醫科大的校長跟我說，自從他合併到某一個綜合性大學裡以後，他們的醫學院幾乎就被毀掉了。到底他這個看法是對還是不對，不能妄下定論，但是至少他說很多醫務工作者對此是痛心疾首。
那我們到底用什麼樣的體制合適呢？這個是我覺得需要研究的下一步工作，因為在國外，比如像美國，就很少有單獨的醫學院，它通常都是在一個綜合性大學裡的，但是它在綜合性大學裡又常常是實行教授治校的方針，所以綜合性大學對醫學院是沒有干預的，而我們國家的醫學院一旦進入一個體系以後，不但人際關係，就連學生關係也會變得非常複雜，而這確實影響了醫學科學的發展。包括前不久我跟清華大學的校長說：「清華大學現在是全國最有名的大學，但是如果在21世紀介入生命科學、醫療科學的研究，那麼清華大學將來可能會墮落成二流大學。」可見校長也非常著急，當然他也有他自己的安排，不光只是因為我這樣說，但是至少我說的東西對他的觸動很大，他們現在正在做一些新的考慮。
第五個是要進一步完善醫療保障制度改革。前一段時間我們的城市醫療衛生保障制度改革搞得很複雜，曾經國家搞過「兩江模式」，即九江和鎮江的模式，又有所謂通道式，板塊格式，總之是非常複雜。現在有人提出，前幾年醫療衛生體制改革恐怕還有一個問題需要充分考慮，就是到底要不要用個人賬戶的問題，因為個人賬戶的結餘，以及個人賬戶的管理，從醫療保障制度的改革來講，都存在一個費用過高和資金層面的問題，使得我們現在的醫療資源不能得到充分運用，這個問題有待於下一步改革加以解決。
對話
問：李主任您剛剛講得非常精彩。我覺得現在關於以藥養醫的問題實際上是政府不作為的表現。因為現在藥品的控制實際上還是在政府手裡，藥品採購的中間環節太多，從藥廠到醫院，這些中間環節中所有的問題，最後都集中到了醫院，所以醫院是在替社會甚至是替政府背黑鍋。我想如果要解決這個問題，政府就要有所作為，比如說目前藥品從出廠到醫院的這個中間環節是完全可以減少的。如果政府採取政府採購的方法，或者指定性採購的方法，是可以解決這個問題的，政府完全可以指定幾家比較有信用的公司進行招標。比如說某公司生產抗生菌素比較好，那麼政府可以指定性地採購，採用以後作為廠家來講，它不需要搶市場，不需要做廣告，不需要促銷，也不需要去腐蝕醫生，這筆費用可以節約很多錢，那麼最終得實惠的是老百姓。另外政府可以把多用於這方面的醫保支出拿出來，提高醫院技術含量和用於醫院的發展和藥品的研發。這是第一。
第二，高額消耗品的採購方面同樣也存在這個問題，如果政府到國外採購高額消耗品，然後醫院從政府那裡直接進行分配也好，或者從這個渠道進行採購也好，這樣會減少很多病人的開支和政府的開支。
第三，就是網絡的建設，現在中國醫院的網絡建設是處於完全無序、重複的狀態，大量的金錢浪費在這上面，但是政府沒有管，而是讓所有的醫院自謀生路，重複投資，這個完全可以由政府集中進行開發，而且所有的服務器也可以由政府採用國際招標和集中採購的方式解決。其他的一些公司可以採取中間作為物流的方式，把它變成政府和醫院鏈接的一個物流的渠道。
我這個想法可能不一定對，但是我覺得要解決當前以藥養醫、以消耗品養醫的問題，或者要重建我們的醫生隊伍，可能就要採取這樣的措施。
答：我覺得剛才提的問題，其實也反映了我們的現狀。我知道，在衛生體制改革後期，我們搞了一個集中招標採購，在這個過程中我已經聽到很多的反映，就像前面我在講話中已經講到的，我們衛生部門有過度監管和錯位監管的問題。因為我知道很多地方集中招標採購是由政府或者政府指定的中介機構在做。那麼藥商實際上反應很強烈，就是參與招標的入門費很高，手續非常繁雜，成本非常高昂，光一個材料就要摞成一摞，而且這個過程當中也是充滿著不透明，甚至腐敗的問題，這些也是需要解決的。那麼問題還是回到藥品到底應該怎麼採購上來，總的來說應該增加它的透明度，減少環節，降低成本，這肯定是我們的一個原則。謝謝。
問：剛剛前一位先生提的以藥養醫這個問題，其實政府下力氣是能解決的，但是我想從經濟學的角度來看：即使政府花大力氣解決了以藥養醫的問題，回到您剛才說的，醫院的收入還有醫生的收入就會大大降低，那麼降低以後咱們的供給能力也會大大降低，那就是醫院排隊的人會更多，醫生的服務態度就會更差，提供的服務就會更少，什麼高技術的設備也就不會再更新了，它造成的後果可能更嚴重，這是我從您剛才提出的框架裡面反過來回答前一位提問者的問題。
而我的問題是，咱們剛才都提出了現在醫療體制幾個方面的問題，還有一個非常重要的，就是講到效率的問題的時候，除了咱們醫療的管理職能，還有一個很重要的就是醫院的治理結構。剛才說咱們有一部分是為了公平，所以希望政府參與醫院的管理運行。那麼對另外一部分醫院，不管是營利性還是非營利性，都涉及到了產權問題，還有一個是國有資產在產權結構裡面，它是不是比外資、民營資本更有效率呢？我想請李主任作為國家的政策制定者的身份來回答一下這個問題。
答：醫院的服務，我總的感覺就是如果靠政府的監管去改善，這是遠遠不夠的。醫院改善服務歸根到底要接受市場的約束，也就是說如果醫院某種程度上已經展開了一定的競爭，那麼我們每一個患者都會選擇一個服務態度更好、付費價格更低的醫院，而我們現在沒有形成這樣的機制。在前一階段涉及的城市醫療衛生體制改革的過程中，當時李嵐清副總理非常強調的就是，病人可以選擇醫生，病人可以選擇醫院，病人可以選擇藥房。他的出發點就是，要讓醫生、醫院和藥房展開一定程度的競爭，當然這種競爭是有序的、良性的競爭。我同意你剛才說到的如果大幅度降低醫生的收入，肯定最後我們每一個消費者都會自食其果，我們就不能享受好的醫療服務。因為經濟學始終相信一個道理，就是天下沒有免費的午餐，你想不花錢，又想有好的服務，那是絕對不可能的。
但是我又不太同意解決以藥養醫的問題，就一定要降低醫生的收入，這恐怕也是不一定的。如果我們把診療費用提到一個比較合理的水平，同時加強醫院的管理，減少不必要的開支，降低成本，也可能使得我們在總體降低醫療服務費用的情況下保持醫生的收入水平。比方說在北京我就看到一些民營的體檢中心，雖然我沒有去過，但是不只一個人告訴我說，在那兒支付的價格比國家標價高一點，但是卻感覺到了當上帝的滋味，服務確實非常好。比如我認識的一個朋友做了檢查以後血糖比較高，他在回來以後的一周之內，那個體檢中心的人天天打電話問他：「你最近做了檢查沒有？你採取了治療措施沒有？」這樣的服務能讓患者感到非常的溫暖，並且它的費用也不是那麼高。當然這個民營的體檢中心可能跟我們現在大醫院的院長不一樣的是，我們每一個院長背後都背著一個很沉重的離退休人員的包袱，對此我非常體諒。
如果經過改革，我覺得是有希望看到這麼一個前景：我們總體醫療服務費用在降低，雖然這有些勉強，因為全世界今後醫療費用上漲的幅度，我相信在很長一段時間內會依舊高於GDP增長的幅度，也會高於我們人均收入增長的幅度，這一點是不容置疑的，所以我們也必須忍受。但是在醫療費用漲幅不大的情況下，讓我們的廣大醫務工作者收入不降低，而且還有所提高，至少能達到全社會的平均增長幅度，我認為這個前景是可以看到的，但是我們必須要為此進行認真的改革。
（2005年1月21日）