我們的國家為了滿足自己的需要，不得不在一些科學事業上花費巨額資金。對於這些事業，技術評估已成為例行公事。一些精明的委員會正在不斷地評估在空間技術、國防、能源、運輸等等方面進行的各種活動的有效性和費用，以便告訴人們如何審慎地向未來投資。
但不知怎的，醫療事業，儘管據說它每年花費著我國800多億美元，但還沒怎麼接受這樣的分析處理。人們似乎理所當然地認為，醫療技術只是存在，管它不管它都一樣。決策人物感興趣的唯一主要技術問題，只是如何把今天這樣的保健服務公平地提供給所有的人。
分析家遲早一定要轉到醫療技術上，到那時，他們將不得不面對如何衡量為控制疾病所作的一切事的相對費用和效果這個問題。他們就是吃這碗飯的，我祝他們順利。但我能想到，他們將過一陣頭昏腦脹的日子。因為一方面，我們對付疾病的方法在不停地變化——部分是因為受到生物科學各方面來的新信息的影響；另一方面，大量的活動又與科學沒有密切的聯繫，有些事跟科學根本不沾邊。
實際上，醫療方面有著三個水平的非常不同的技術，它們彼此如此不同，就像全然不是一種活動。如不把這三個水平的技術彼此分開，醫生和分析家們就會陷入麻煩。
1.首先，有一大部分技術可以稱為「非技術」。這些技術不能用它所改變疾病自然進程或改變其最終結果的能力來衡量，很大一筆金錢是花在這上面的。不但病人，醫學專家對此也評價甚高，其中包括有時稱之為「支持療法」的方法，它幫助病人治癒一些一般說來還沒有被理解的疾病。這就是「護理」、「維持」這類字眼所指的事。這種技術是不可取代的，但卻不是真正意義上的技術，因為它不涉及針對疾病機理採取的措施。
在病人疑心自己得了這種或那種不治之症時，任何好醫生都要花費大量時間向病人保證、解釋，說他實際上很健康。這種事就屬於這一類「非技術」。
內科醫生過去在白喉、腦膜炎、小兒麻痺症、大葉性肺炎和所有後來得到了控制的其他傳染病患者的病床邊所作的事，也屬於這一類。
現在的醫生對下列疾病的患者也必須作同樣的事。這些病包括難以駕馭的癌症、嚴重的風濕性關節炎、多發性硬化、中風和晚期肝硬變。人們可以想出至少二十種主要疾病需要這種支持療法，因為對這些疾病還沒有有效的技術。我本人要將大量的所謂精神病和大部分癌症包括進這一類。
這種非技術費用很高，而且一直越來越高。它不但需要大量的時間，也需要內科醫生的艱苦努力和高超技術。只有最好的醫生才善於收拾這種敗局。這還意味著長期的住院，大量的護理，並涉及醫院內外大量的非醫療方面的專業人員。簡言之，這種療法構成了今天醫療費用的重要部分。
2.比非技術高一個水平的是某種技術，最好稱之為「半拉子技術」。這就是發生既成事實之後非作不可的一些事情。有些疾病，對它的進程你幾乎無能為力，而它的一些使人喪失功能的作用你得費力補償。這種技術是用來彌補疾病後果或推遲死亡的。
近年來的突出事例就是心臟、腎臟、肝臟和其他一些器官的移植，還有同樣令人矚目的人工器官的發明。在公眾看來，這類技術似乎已經成為自然科學中高技術的同義詞。大眾媒介傾向於報道每一道新的程序，似乎它代表了一個突破性進展和治療學的勝利，而不是實際上的權宜之計。
實際上，這個水平的技術本質上既是高度發達的，同時又是非常原始的。這種事人們必須繼續去做，直到真正理解了疾病機理為止。比如，慢性血管球性腎炎在今天看來，似乎是引起變態反應的變應原制約著這一疾病，是這些變應原導致腎小球的壞死。對於這些情況，我們還有待進一步瞭解清楚，然後才能知道如何明智地行施干預，阻止這一過程或使之向相反方面轉化。當我們達到了這樣水平的瞭解時，腎臟移植術就沒有多大用處，也就不會產生今天這樣的後勤學、費用和倫理學等巨大問題了。
為了控制冠心病發明了極其複雜而昂貴的技術，包括專門化的救護車和醫院病房、各種各樣的電子玩意兒。還有眾多的新型的專業人員，來對付冠狀動脈血栓造成的後期症狀。今天用來治療心臟病的辦法幾乎都是這一水平的技術，目前最先進的便是心臟移植和人工心臟。當人們的知識多到足以理解心臟病到底是什麼東西出了問題時，人們就應能想出一些辦法防止或轉化這一過程。一旦這事發生，現行這一套煞費苦心的技術很可能就被擱置一旁了。
在癌症治療中所作的很多事情——手術、放射和化療，都屬半拉子技術。因為這些措施都是指向業已形成的癌細胞，而不是針對細胞轉變成贅生物的機理。
這類技術的特點是耗費大量的錢，並要求不斷擴大醫院設備，沒完沒了地需要新的有高度訓練的人員來經營此業。而且，在目前的知識狀況下也沒法不這樣。如果建立一些專門化的冠心病護理病區能為幾個冠心病患者延長生命（沒問題，這種技術對少數病例是有效的），那麼就會不可避免地出現這樣的狀況：能建造多少這樣的病區就會建造多少，能找到多少錢就會花費多少錢。我看任何人都會別無其他選擇。能讓醫學撇開這一級技術的唯一東西是新的知識，而獲得這些知識的唯一源泉是研究。
3.第三類是那些如此有效、以至於公眾似乎最少注意的技術；這類技術已經被看作理所當然了。這是現代醫學中真正有決定意義的技術，最好的例子是用於白喉、百日咳和小兒病毒性疾病的現代免疫方法。其中還有當代運用抗菌素和化療對付細菌感染的方法。能夠有效地對付梅毒和肺結核，這體現了人類努力的一個里程碑，儘管這種潛力還沒有得到充分利用。當然還有別的例子：使用適當的荷爾蒙治療內分泌紊亂，預防新生兒溶血性疾病，防治各種營養紊亂，或許還有剛剛出現的對付帕金森氏綜合症和鐮狀細胞貧血症的方法。還有其他例子，每個人都可以提出一些自己喜歡的候選者名單，但實際情況是，實際上能有效對付的疾病遠沒有公眾相信能治的那麼多。
這種真正的醫學高技術，是從對於疾病機理的真正理解得來的結果，而一旦它成為可行的，它就比較地經濟，比較地容易施與。
我一時想不出有哪種重要的人類疾病，在技術的費用成為主要問題時，醫學能有足夠的能力給以預防或治癒。對付同樣的疾病，在非技術或半拉子技術的初期階段，那費用可是高得沒法比。如果今天不得不用1935年最好的方法來治療一例傷寒熱，那費用會叫人瞠目結舌。比如說，需要住院五十天，要求最麻煩的護理，還有作為當時療法特點之一的、令人昏頭的對飲食細節的要求，每天還要有化驗檢查，有時還要用手術來對付腸穿孔。我想，這樣對付這病，一萬美元還算保守的估計，而今天的代價呢？僅僅是一瓶氯黴素和一兩天的發熱。50年代初，就在進行使用接種預防脊髓灰質炎的基礎研究之前，為對付那種病而方興未艾的半拉子技術，提供論證這一論點的另一證據。還記得肯尼護士（Sister Kenny,Elizabeth,1880－1952,Australian）嗎？為脊髓灰質炎患者的康復而設的那些機構的費用，還有那安慰性施放的熱敷材料，那關於受影響肢體是讓它完全失去活動能力，還是應讓它盡可能頻繁地作被動活動的辯論，還有那些為支持這種或那種意見而在統計學上被折騰來折騰去的大堆資料，這些大家都還記得嗎？這都是那種技術的費用和相對的效果，就是應該將這跟接種的費用和效力比一比。
肺結核在歷史上也有過類似的幾段插曲。50年代初忽而出現過切除感染的肺組織的手術熱，還有人煞費苦心地計劃，要在結核病院安裝進行大型肺結核手術的新型昂貴設備。後來，異煙□和鏈黴素出現了，那些醫院也關門大吉。
當內科醫生們由於他們不完備的技術和為在沒有清楚地理解疾病機理的情況下所作的種種事情而陷入困境時，保健系統的低效就顯得最為突出。如果我是決策者，又有意於從長遠觀點節省金錢用於保健，那麼我將很審慎地給予生物科學的基礎研究以高度的優先地位。這是讓醫學科學從生物學得到充分好處的唯一途徑，儘管這看起來像往常年頭人們常說的那樣，好像要摘下月亮一樣難。
|
|
